胰腺炎治疗策略1.ppt
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1、重症急性胰腺炎的治疗策略 苏州大学附属第一医院消化科 急性胰腺炎的定义 急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活而发生自身消化的化学性炎症 临床上可分为轻型和重型 前者多见 占80 左右 预后良好 后者少见 但病情严重 死亡率达10 20 急性胰腺炎病因 胆道结石 占50 60 酒精 占14 创伤性 ERCP 外伤 胃及胰腺手术等 代谢因素 高钙血症 高脂血症 其它 妊娠 腮腺炎后 药物等 特发性 占20 左右 胆总管结石 胆源性急性胰腺炎 特发性急性胰腺炎潜在病因 胆道微小结石Oddi括约肌功能障碍十二指肠乳头旁憩室胰腺分裂征 急性胰腺炎分类 病理分类法 水肿型和坏死型 病因分类法 胆石性 酒精性 高
2、脂血症性 外伤性等 临床分类法 轻型胰腺炎和重症胰腺炎及暴发性胰腺炎 轻型急性胰腺炎 急性起病 常有呕吐 腹胀 体温不同程度升高 心率加快 白细胞计数上升 血或尿淀粉酶升高 无脏器功能障碍 不存在胰腺坏死 脓肿或假性囊肿 对临床治疗反应良好 症状 体征和实验室指标可迅速恢复正常 重症急性胰腺炎 1 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变2 具备下列症状之一者 胰腺局部出现并发症 发病72小时内出现下列之一者 肾功能衰竭 呼吸衰竭 休克 凝血功能障碍 败血症 全身炎症反应综合症等 Ranson sign 3APACHE 8 暴发性胰腺炎 发病后很快出现脏器功能障碍 常规治疗不能阻止病情恶化 死亡率极
3、高 腹膜后有严重的胰外侵犯 存在过度胰酶激活和大量炎性渗出 可合并腹腔间隔室综合征 加剧脏器功能衰竭 机制 在持续而严重的致病因子作用下 导致细胞因子和炎症介质过度释放及全身毛细血管渗漏综合征 全身炎症反应综合征 SIRS T 36 或T 38 心率 90次 分 呼吸 20次 分 或Pco2 32mmHg WBC 2 0 109 L或 4 0 109 L 或幼稚细胞 10 腹腔间隔室综合征 ACS 定义 腹腔内高压伴发脏器功能障碍 病因 腹腔内 腹膜后大量渗出 肠麻痹 胰腺坏死伴感染等 表现 SAP患者腹腔内压增高 腹内压 25cmH2O 多有严重肠麻痹 B超提示肠腔内外有大量液体潴留 多有严
4、重休克 多数患者很快发生少尿及肾功能衰竭 CT多有后腹膜张力性浸润 下腔静脉见压迫改变 球型腹征阳性 前后经 横经 0 8 部分患者有精神异常等 急性胰腺炎分期 急性反应期 自发病至两周左右 常有休克 肾衰 呼衰 脑病等主要并发症 全身感染期 2周 2月左右 以全身细菌感染 深部真菌感染 后期 或双重感染为其主要临床表现 残余感染期 2 3月以后 主要临床表现为全身营养不良 存在后腹膜残腔 常常引流不畅 伴有消化道瘘 SAP临床评分系统 Ranson sign 3APACHE 8 Ranson s标准 InadmissionDuringinitial48hAge 55years Hctdecr
5、easeof 10vol WBC 16 0 109 L BUNincreaseof 5mg dlGlucose 11 1mmol L Ca2 350u L Pao2250u L Basedeficit 4mEq L Fluidsequestration 6L 重症急性胰腺炎影像学检查 急诊B超 应在24 48hr实施 主要了解AP是否系胆囊结石所引起 急诊CT 重症AP应做增强CT扫描 了解胰腺坏死的部位 程度以及胰外侵犯范围 但下列两种情况CT不做增强扫描 1 Cr 2mg L 2 对碘剂过敏 MIR 价值与CT相同 ERCP 仅用于总胆管结石导致的胆源性AP 胆源性急性胰腺炎 入院时 胆源
6、性急性胰腺炎 13天后 胆源性急性胰腺炎 23天后 Balthazar RansonGradingSystem A Normalappearingpancreas B Focalordiffuseenlargementofthepancreas C Pancreaticglandabnormalitiesassociatedwithmildperipancreaticinflammatorychanges Stranding D Fluidcollectioninasinglelocation usuallywithintheanteriorpararenalspace E Twoormore
7、fluidcollectionsnearthepancreasand orthepresenceofgasinoradjacenttothepancreas CT检查 A级胰腺显示正常 为0分 B级胰腺局限性或弥漫性肿大 为1分 C级除B级病变外 还有胰周炎性改变 为2分 D级除胰腺病变外 胰腺有单发性积液区 为3分 E级胰腺或胰周有2个或多个积液积气区 为4分 Balthazar Ranson C级 Balthazar Ranson D级 Balthazar Ranson E级 Balthazar Ranson E级 CT重症指数 0 10 局部并发症 急性液体积聚 发生于胰腺炎病程早期 为
8、于胰腺内或胰周 无囊壁包裹的液体积聚 通常靠影像学检查 B超 CT 发现 影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚 急性液体积聚多会自行吸收 少数可发展为急性胰腺假性囊肿或胰腺脓肿 急性液体积聚 局部并发症 胰腺坏死 指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死 伴有胰周脂肪坏死 胰腺坏死可分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死 增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法 胰腺坏死 急性胰腺坏死 A 急性胰腺坏死 B 胰腺坏死与死亡率 并发症 局部并发症 胰腺假性囊肿 急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚 假性囊肿的形成通常需要4周 其囊液富含胰酶 大多数假性囊肿是无菌的 当继发感染 假性囊肿改称胰腺脓
9、肿 多数假性囊肿通过影像学检查确定诊断 急性胰腺假性囊肿 急性胰腺假性囊肿 局部并发症 胰腺脓肿 发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓 含少量或不含胰腺坏死组织 发生于急性胰腺炎后期 常在发病后4 6周形成 胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成 少数由假性囊肿合并感染所致 有脓液存在 细菌或真菌培养阳性 含极少或不含胰腺坏死组织 这有别于感染性坏死 器官功能衰竭的诊断标准 国际 休克 收缩压 90mmHg肺功能衰竭 Pao2 60mmHg肾功能衰竭 Cr 177 mol L 消化道功能衰竭 UGIB 500ml 24hr 器官功能衰竭的诊断标准 国内 心血管系统 BP 90mmH
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