胰腺炎治疗策略1.ppt

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1、重症急性胰腺炎的治疗策略 苏州大学附属第一医院消化科 急性胰腺炎的定义 急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活而发生自身消化的化学性炎症 临床上可分为轻型和重型 前者多见 占80 左右 预后良好 后者少见 但病情严重 死亡率达10 20 急性胰腺炎病因 胆道结石 占50 60 酒精 占14 创伤性 ERCP 外伤 胃及胰腺手术等 代谢因素 高钙血症 高脂血症 其它 妊娠 腮腺炎后 药物等 特发性 占20 左右 胆总管结石 胆源性急性胰腺炎 特发性急性胰腺炎潜在病因 胆道微小结石Oddi括约肌功能障碍十二指肠乳头旁憩室胰腺分裂征 急性胰腺炎分类 病理分类法 水肿型和坏死型 病因分类法 胆石性 酒精性 高

2、脂血症性 外伤性等 临床分类法 轻型胰腺炎和重症胰腺炎及暴发性胰腺炎 轻型急性胰腺炎 急性起病 常有呕吐 腹胀 体温不同程度升高 心率加快 白细胞计数上升 血或尿淀粉酶升高 无脏器功能障碍 不存在胰腺坏死 脓肿或假性囊肿 对临床治疗反应良好 症状 体征和实验室指标可迅速恢复正常 重症急性胰腺炎 1 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变2 具备下列症状之一者 胰腺局部出现并发症 发病72小时内出现下列之一者 肾功能衰竭 呼吸衰竭 休克 凝血功能障碍 败血症 全身炎症反应综合症等 Ranson sign 3APACHE 8 暴发性胰腺炎 发病后很快出现脏器功能障碍 常规治疗不能阻止病情恶化 死亡率极

3、高 腹膜后有严重的胰外侵犯 存在过度胰酶激活和大量炎性渗出 可合并腹腔间隔室综合征 加剧脏器功能衰竭 机制 在持续而严重的致病因子作用下 导致细胞因子和炎症介质过度释放及全身毛细血管渗漏综合征 全身炎症反应综合征 SIRS T 36 或T 38 心率 90次 分 呼吸 20次 分 或Pco2 32mmHg WBC 2 0 109 L或 4 0 109 L 或幼稚细胞 10 腹腔间隔室综合征 ACS 定义 腹腔内高压伴发脏器功能障碍 病因 腹腔内 腹膜后大量渗出 肠麻痹 胰腺坏死伴感染等 表现 SAP患者腹腔内压增高 腹内压 25cmH2O 多有严重肠麻痹 B超提示肠腔内外有大量液体潴留 多有严

4、重休克 多数患者很快发生少尿及肾功能衰竭 CT多有后腹膜张力性浸润 下腔静脉见压迫改变 球型腹征阳性 前后经 横经 0 8 部分患者有精神异常等 急性胰腺炎分期 急性反应期 自发病至两周左右 常有休克 肾衰 呼衰 脑病等主要并发症 全身感染期 2周 2月左右 以全身细菌感染 深部真菌感染 后期 或双重感染为其主要临床表现 残余感染期 2 3月以后 主要临床表现为全身营养不良 存在后腹膜残腔 常常引流不畅 伴有消化道瘘 SAP临床评分系统 Ranson sign 3APACHE 8 Ranson s标准 InadmissionDuringinitial48hAge 55years Hctdecr

5、easeof 10vol WBC 16 0 109 L BUNincreaseof 5mg dlGlucose 11 1mmol L Ca2 350u L Pao2250u L Basedeficit 4mEq L Fluidsequestration 6L 重症急性胰腺炎影像学检查 急诊B超 应在24 48hr实施 主要了解AP是否系胆囊结石所引起 急诊CT 重症AP应做增强CT扫描 了解胰腺坏死的部位 程度以及胰外侵犯范围 但下列两种情况CT不做增强扫描 1 Cr 2mg L 2 对碘剂过敏 MIR 价值与CT相同 ERCP 仅用于总胆管结石导致的胆源性AP 胆源性急性胰腺炎 入院时 胆源

6、性急性胰腺炎 13天后 胆源性急性胰腺炎 23天后 Balthazar RansonGradingSystem A Normalappearingpancreas B Focalordiffuseenlargementofthepancreas C Pancreaticglandabnormalitiesassociatedwithmildperipancreaticinflammatorychanges Stranding D Fluidcollectioninasinglelocation usuallywithintheanteriorpararenalspace E Twoormore

7、fluidcollectionsnearthepancreasand orthepresenceofgasinoradjacenttothepancreas CT检查 A级胰腺显示正常 为0分 B级胰腺局限性或弥漫性肿大 为1分 C级除B级病变外 还有胰周炎性改变 为2分 D级除胰腺病变外 胰腺有单发性积液区 为3分 E级胰腺或胰周有2个或多个积液积气区 为4分 Balthazar Ranson C级 Balthazar Ranson D级 Balthazar Ranson E级 Balthazar Ranson E级 CT重症指数 0 10 局部并发症 急性液体积聚 发生于胰腺炎病程早期 为

8、于胰腺内或胰周 无囊壁包裹的液体积聚 通常靠影像学检查 B超 CT 发现 影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚 急性液体积聚多会自行吸收 少数可发展为急性胰腺假性囊肿或胰腺脓肿 急性液体积聚 局部并发症 胰腺坏死 指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死 伴有胰周脂肪坏死 胰腺坏死可分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死 增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法 胰腺坏死 急性胰腺坏死 A 急性胰腺坏死 B 胰腺坏死与死亡率 并发症 局部并发症 胰腺假性囊肿 急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚 假性囊肿的形成通常需要4周 其囊液富含胰酶 大多数假性囊肿是无菌的 当继发感染 假性囊肿改称胰腺脓

9、肿 多数假性囊肿通过影像学检查确定诊断 急性胰腺假性囊肿 急性胰腺假性囊肿 局部并发症 胰腺脓肿 发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓 含少量或不含胰腺坏死组织 发生于急性胰腺炎后期 常在发病后4 6周形成 胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成 少数由假性囊肿合并感染所致 有脓液存在 细菌或真菌培养阳性 含极少或不含胰腺坏死组织 这有别于感染性坏死 器官功能衰竭的诊断标准 国际 休克 收缩压 90mmHg肺功能衰竭 Pao2 60mmHg肾功能衰竭 Cr 177 mol L 消化道功能衰竭 UGIB 500ml 24hr 器官功能衰竭的诊断标准 国内 心血管系统 BP 90mmH

10、g HR 54次 分 或 130次 分 MAP 6 5kPa 呼吸系统 呼吸困难 R 35次 分 PO2 8 0kPa 肾功能衰竭 尿量 480ml 24h 20ml h Cr 177 mol L 肝功能衰竭 血胆红素 34 mol L ALT 正常值的2倍 器官功能衰竭的诊断标准 国内 脑 神智模糊 谵妄 昏迷 胃肠衰竭 肠麻痹 呕血或黑便 出血量 1000ml 胃镜见黏膜糜烂 溃疡 凝血系统 DIC或PT 16s KPTT 45s PLT 80 109 L 纤维蛋白原 1 5 2 0g L ARDS 急性胰腺炎的鉴别诊断 肠系膜缺血或梗死胃 十二指肠溃疡穿孔小肠梗阻胆绞痛下壁心肌梗死宫外孕

11、 高淀粉酶血症 胰腺疾病ERCP和胆总管结石急性胃肠炎炎症性肠病活动性肝炎和肝硬化糖尿病酮症酸中毒 高淀粉酶血症 恶性肿瘤 肺癌 卵巢癌 骨肉瘤 结肠癌 多发性骨髓瘤等 巨淀粉酶血症 SLE 类风关 恶性肿瘤 也见于少数正常人 S 淀粉酶升高为主的疾病 唾液腺疾病 肺炎 异位妊娠破裂 神经性厌食等 重症急性胰腺炎的监测 下列指标提示病情严重1 循环系统 收缩压130次 分 有心律失常 2 呼吸系统 PaO235次 分 呼吸困难 可能存在ARDS 3 肾功能 尿量11 0mmoi L 血钙 2 0mmol L 急性胰腺炎的一般治疗原则 禁食 胃肠减压 控制疼痛 常需麻醉剂 补充液体 维持水 电解

12、质平衡 营养支持 禁食1周以上需EN或TPN MAP的处理原则 补充液体监测病情变化 重症急性胰腺炎的处理原则 1 监护2 液体补充3 预防感染4 营养支持5 抑制胰腺分泌和胰酶活性6 预防和治疗肠道衰竭 重症急性胰腺炎的处理原则 7 内镜治疗8 中医中药9 手术治疗10 其他 腹腔间隔室综合征 穿刺引流手术减压血液超滤和利尿促进肠蠕动 生大黄 皮硝 SIRS的处理 腹腔灌洗血液滤过细胞因子拮抗剂的应用阻断 二次打击 环节 腹腔灌洗方法 在局麻下 取上腹正中线脐与剑突之间置进水管达到小网膜囊平面 在上腹正中线脐与耻骨之间置出水管至膀胱直肠窝 先夹住出水管 1000ml生理盐水由进水管注入 15

13、分钟内完成 完成后夹住进水管 约半小时后开放出水管排出液体 这样循环进行 一般每小时为一循环 一般灌洗期为5 7天 停止灌洗指标 1 灌洗液清澈 2 灌洗液淀粉酶基本消失 胆源性胰腺炎的治疗 有胆道梗阻者 应该急诊手术或早期手术 手术方法首选ERCP EPT 无条件做内镜治疗时作开腹手术 包括胆囊切除 总胆管切开取石T管引流 根据病情可加作小网膜胰腺引流 无胆道梗阻 行非手术治疗 待病情缓解后 于出院前为病人作胆结石手术 以免出院后复发 急性胆源性胰腺炎内镜治疗 急性胰腺炎不是ERCP的禁忌症重症ABP伴胆道梗阻在48hr内行急诊ERCP治疗已成一线治疗方案轻症ABP一般不推荐在急性发作时行E

14、RCP 在发作过后2 4周内行胆囊切除 ABP内镜治疗方法 ERCP EST 取石ERCP EST 取石 ENBDERCP ENBD ABP介入治疗指征 T 38 血清胆红素 2 2mg dl胆管扩张 11mmB超提示胆管结石 ABP介入治疗指征 T 38 血清胆红素 2 2mg dl胆管扩张 11mmB超提示胆管结石 十二指肠乳头结石梗阻 内镜治疗ABP疗效 缩短平均住院天数死亡率下降并发症发生率降低 ABP胆囊切除术前ERCP 有争议 不必常规进行病程中对伴有黄疸 ALP升高 胆道性疼痛的患者可考虑术前行ERCP 非胆源性重症急性胰腺炎的治疗 首先判断是否感染临床诊断 T 38 5 WBC

15、 15 109 体检有明显腹膜炎体征 腹膜刺激症状大于两个象限 细针穿刺 CT导引下细针穿刺涂片或培养找到细菌者 非手术治疗 未感染患者 禁食胃肠减压抗胰酶药物 非手术治疗 未感染患者 补充晶体和胶体及纠正电解质营养支持 TPN和 或EN 非手术治疗 未感染患者 预防感染 应选用能透过血胰屏障的抗生素 如喹诺酮类 泰能 甲硝唑 腹胀可用生大黄15克胃管内灌注 每天两次 中药皮硝500克全腹外敷 每天两次 腹腔大量积液伴严重毒血症状可加作腹腔灌洗 手术治疗 伴感染患者 加强治疗 根据病原菌体外药敏结果换用针对性强效抗生素治疗 增加强效胰酶抑制剂和加强支持疗法 观察24hr 如病情继续恶化 应立即

16、作外科手术治疗 手术方法 主要为胰腺坏死组织清除术 小网膜囊局部引流加持续灌洗 腹膜后侵犯严重者 加作后腹膜引流 坏死广泛 感染十分严重时加作胃 肠造瘘 有胆道感染时作胆总管引流 全身并发症的处理 休克 迅速补液 必要时输入白蛋白 ARDS 血气分析监测 合理氧疗 呼吸机辅助呼吸 PEEP 保持Pao2 60mmHg 氧饱和度 90 以上 肾衰 腹膜透析或血液透析 低钙血症 静脉注射10 葡萄糖酸钙10ml 次 每天1 3次 高糖血症 血糖 11 0mmol L时应使用小剂量胰岛素持续静脉点滴 急性液体积聚 80 85 自行吸收10 20 发展成假性囊肿或胰腺脓肿急性期无需处理 胰腺假性囊肿的

17、处理 囊肿 6cm 无症状 不处理 随访观察 囊肿 6cm 但出现症状或体积增大 行外引流或内引流囊肿 6cm 手术或内引流 胰腺脓肿的处理 高热不退 持续腹痛 上腹部包块 穿刺有脓液存在 细菌或真菌培养阳性 B超和 或CT证实确有脓肿形成立即作手术引流 SAP的营养支持 TPNEN TPN配方 50 60 碳水化合物20 30 脂肪15 20 蛋白质 肠外营养的实施 由医师和护士组成专门营养小组全营养混合液 TNA 的配制 3L袋输液途径 周围或中心静脉 后者多采用颈内静脉或锁骨下静脉输注速度 24hr连续均匀 缓慢点注 急性胰腺炎热卡计算 Harris Benedict方程计算能量 男性病

18、人 REE 66 5 13 75 W 5 H 6 75 A女性病人 REE 665 1 9 56 W 1 85 H 4 68 AAEE BEE AF 活动因素 IF 手术创伤 感染 TF 发热 SAP热卡 25 30kcal kg 35 40kcal kg每日供氮量 0 2 0 3g kg d糖脂比 3 2 肠内营养 EN 的必要性 改善肠粘膜屏障功能 提供谷氨酰胺等肠粘膜细胞所需要的组织特需营养 促进肠蠕动功能的恢复 加速门静脉系统的血液循环 促使胃肠道激素的分泌 肠内营养的目的 减少细菌移位提供肠道营养 增强免疫功能维护肠粘膜屏障功能 肠内营养途径 经内镜或X线透视下放置鼻空肠喂饲管经腹腔镜行空肠造瘘术手术时行空肠造瘘术 内镜下放置鼻空肠营养管 肠内营养剂的实施 半要素膳是目前理想的肠内营养剂起始浓度为6 10 用微泵灌注40 60ml h 每12小时按25ml h递增 达到预期液量后增加浓度 在3 5天后达到全浓度 24 的用量 2000ml EN液有一定粘滞性 常需输液泵均匀输注 肠外与肠内营养的比较 肠外营养易纠正水 电紊乱较快达到营养平衡相对方便病人容易接受 肠内营养简便 安全经济 高效符合生理途径保护肠粘膜 防止细菌移位 营养方法的选择 当肠道不能应用时 从肠外给予营养 当肠道有功能 且能安全使用时 应用它 Thankyou 谢谢